【上海宝钢医院手术室火灾事故调查报告】2024年5月17日，上海宝钢医院发生一起手术室火灾事故，造成一名患者和两名医护人员受伤。事故发生后，相关部门迅速介入调查，对现场进行勘查，并对相关人员进行问询。本次调查旨在查明事故原因、分析责任归属，并提出防范措施，以防止类似事件再次发生。
一、事故概况
| 项目 | 内容 |
| 事故时间 | 2024年5月17日 上午9:45 |
| 事故地点 | 上海宝钢医院手术室（具体编号未公布） |
| 涉及人员 | 1名患者、2名医护人员 |
| 事故性质 | 火灾事故 |
| 伤亡情况 | 1人重伤，2人轻伤 |
| 初步原因 | 电气设备短路引发火灾 |
二、事故调查过程
1. 现场勘查
调查组对事故现场进行了详细检查，发现手术室内的部分电器设备存在老化现象，且消防设施未能及时响应。同时，现场有明显的烧焦痕迹，初步判断为电气线路故障引发的火灾。
2. 设备检测
对手术室内使用的医疗设备和供电系统进行了全面检测，结果显示部分设备存在过载风险，且未按规定定期维护。
3. 人员询问
调查组对事发时在场的医护人员和相关工作人员进行了问询，确认事故发生时无人操作不当，但存在对设备使用规范不熟悉的情况。
4. 资料审查
审查了医院的日常安全管理制度、设备维护记录以及应急预案执行情况，发现部分制度落实不到位，应急演练频次不足。
三、事故原因分析
| 原因类别 | 具体内容 |
| 直接原因 | 手术室内部电气线路短路，引发火灾 |
| 间接原因 | 设备老化、维护不到位、安全意识薄弱 |
| 管理原因 | 安全管理制度执行不严、应急预案不完善 |
四、责任认定
根据调查结果，事故主要归因于医院在设备管理、安全培训和应急响应方面的不足。具体责任如下：
- 医院管理层：未严格执行设备定期检查制度，对安全隐患排查不到位。
- 设备维护人员：未按规程对医疗设备进行维护，导致设备老化问题未被及时发现。
- 医护人员：对突发情况应对能力不足，未能第一时间采取有效措施。
五、整改措施建议
| 整改措施 | 具体内容 |
| 加强设备管理 | 定期对所有医疗设备进行检修和更换，建立设备档案 |
| 提升安全意识 | 开展全员安全培训，特别是针对高风险区域的操作规范 |
| 完善应急预案 | 制定并定期演练火灾等突发事件的应急处置流程 |
| 强化监管机制 | 建立医院安全巡查制度，由专人负责监督执行情况 |
六、总结
此次上海宝钢医院手术室火灾事故虽未造成重大人员伤亡，但暴露出医院在安全管理方面存在的诸多问题。通过本次调查，不仅明确了事故原因，也为今后提升医院安全管理水平提供了重要参考。希望相关单位能够以此为鉴，切实加强安全管理，保障患者和医护人员的生命安全。
注：本文基于公开信息整理，具体细节以官方发布为准。